Sceau GODF
Mariane
Livre blanc

Organisation de la Santé en France

Respectable Loge, Les Éternels Apprentis, Orient de La Possession, Région 3 Afrique-Asie-Amériques-Pacifique-Océanie dite le Monde

Mots Clefs : Agence régionaleHospitalisationMinistèreSanté

Fonctionnement trop financier et pas assez d’objectifs médicaux

La loi HPST du 21 juillet 2009 dite loi Bachelot a modifié l’organisation de la santé en France en fusionnant dans les agences régionales de santé (ARS) les ex-agences régionales de l’hospitalisation (ARH), les ex-Directions régionales et départementales de l’action sanitaires et sociales (DRASS et DDASS), les ex-unions régionales des caisses d’assurance maladie (URCAM) et une partie des ex-caisses régionales d’assurance maladie (CRAM). L’objectif était de rationaliser le fonctionnement hospitalier public et le coordonner, avec la médecine privée (médecins et cliniques) et le secteur médico-social.

Les directeurs généraux de ces ARS sont ainsi devenus de véritables préfets sanitaires, retirant par la même occasion la tutelle de la Santé aux préfets représentants de l’État dans les départements et lien institutionnel interservices et avec les élus des collectivités territoriales.

L’application de la tarification à l’activité (T2A) par des personnels administratifs venant de l’hôpital et le la Sécurité Sociale a entrainé un effet pervers dénoncé par nombre de médecins comme le Professeur Grimaldi : « Le pouvoir des gestionnaires l’a emporté sur celui des soignants. Le business plan est passé devant le projet médical. La T2A s’est imposée non pas comme une technique adaptée à certains actes (la pose d’un pacemaker, une séance de dialyse…) mais comme un outil politique permettant de transformer l’hôpital en entreprise concurrentielle. Il ne fallait plus répondre à des besoins médicaux, mais gagner des parts de marché. Un contresens total. » (« André Grimaldi : ’Le business plan est passé devant le médical’ », Libération, 3 juillet 2018).

Conséquences sur la gestion de la Santé

Le système de santé français n’est ni organisé ni hiérarchisé. Les rôles et missions des professionnels mal définis entrainent une confusion d’autant que tout a été centré sur l’hôpital qui consomment plus de la moitié de la dépense de santé avec des augmentations annuelles supérieures au celle du coût de la vie. Cette politique hospitalo-centrée a supprimé les relations organisationnelles entre l’hôpital et la médecine libérale.

Durant de nombreuses années, la faible implication du corps médical dans la gestion des établissements a laissé la prééminence aux responsables administratifs et financiers auxquels on a donné des objectifs de rentabilité. Il est curieux de constater que les administratifs constituent en France 32 % des personnels hospitaliers contre 24 % en Allemagne pour des moyens financiers identiques ! Si les paramédicaux hospitaliers accèdent au travers du directeur des soins au comité de direction d’un établissement, les médecins élise les membres de la commission médicale d’établissement qui désignent leur président. Celui-ci devient, mais seulement depuis le 31 décembre 2009, le numéro deux après le Directeur.

Ainsi depuis à peine une dizaine d’années, les professionnels de santé peuvent influencer le projet médical des établissements. Cependant, la gestion financière par la TAA et l’ONDAM ont conduit à un resserrement des dépenses avec une diminution du nombre de lits qui ont été catastrophiques notamment en réanimation lors de la pandémie de SARS Cov 2.

Propositions de réorganisation

A- Revoir la gouvernance de la Santé

Objectifs :

1- remettre les finances au service des soins et non adapter les soins aux finances :

  • modification de la loi de finance des établissements de santé (suppression de la TAA, apporter de la souplesse à la gestion budgétaire
  • supprimer les tâches indues et les examens redondants en utilisant plus largement le dossier médical partagé (DMP) ,
  • établir le projet médical hospitalier en le valorisant et en déduire ensuite le budget nécessaire pour le réaliser avec si possible une perspective pluri annuelle
  • évaluer les besoins courants basés sur le projet médical mais également sur les risques potentiels naturels, technologiques, écologiques ou sanitaires ainsi que la prise en charge des patients sans couverture sociale

2- Créer les connections structurelles et numériques entre la médecine libérale et le secteur hospitalier public ou privé :

  • « abonner » les cabinets libéraux paramédicaux,  généralistes ou spécialistes et les laboratoires à des établissements hospitaliers prédéterminés par secteur, favorisant ainsi la création d’une véritable communauté de santé dans un bassin de population donné.
  • financer un véritable réseau informatique permettant les transferts de données sécurisés entre tous les partenaires de chaque communauté de santé.

3- Mieux intégrer tous les professionnels de santé qu’ils soient publics ou privés dans la gestion des ARS en redéfinissant la représentativité de chacun et leur implication dans les décisions.

B- Redéfinir le rôle et la rémunération de chaque profession de santé

Les relations entre les différentes professions de santé, bien qu’ayant évoluées ces dernières années, sont figées depuis plus de 50 ans. Si on constate de plus en plus de « maisons de santé », elles sont organisées, au travers de la désertification médicale de certaines régions françaises, par les collectivités territoriales.

Ces structures permettent, en rapprochant différents professionnels, de créer ce que les agronomes appellent la « fertilisation croisée », c’est à dire les échanges et les délégations de tâches entre les personnels de santé. Un schéma départemental devrait être établi en fonction des besoins de la population et l’installation des médecins devraient être réglementées à l’instar de celles des pharmacies.

Actuellement, chaque acte est rémunéré selon le tarif de responsabilité de la Sécurité Sociale (TRSS). C’est cette dernière qui d’ailleurs règle souvent directement les praticiens par le tiers payant et déclare leurs revenus. Les professionnels de santé conventionnés sont donc des demis contractuels de l’Assurance Maladie. Il convient donc de réfléchir à aller au bout de la démarche en supprimant la rémunération à l’acte et en inventant un système mensualisé tenant compte de la charge de travail de chaque praticien. Il n’est pas nécessaire de « fonctionnariser » les personnels comme en Grande Bretagne, mais de déconnecter la rémunération du nombre d’actes effectués.

Propositions

1- Réorganisation des ARS avec implication plus forte des professionnels de Santé dans l’élaboration des budgets et des projets

2- Suppression progressive de la TAA dans le financement hospitalier

3- Favoriser des structures multidisciplinaires dans les bassins de population.

4- remplacement du paiement à l’acte par une rémunération forfaitisée tenant compte de l’activité des professionnels concernés.

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